(должность руководителя)	
		
	(наименование организации)	
		
	(фамилия, инициалы руководителя)	
от		
	(должность работника)	
		
	(фамилия, имя, отчество работника)	

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить мне дни отдыха за дачу крови и ее компонентов
«		»		20		г. и    «		»		20		г.	

на основании справки 		от «		»		20		г.	

					
(дата)		(подпись работника)		(фамилия, инициалы работника)	

Образец заполнения

	Директору	
	(должность руководителя)	
	ООО «Кадровик»	
	(наименование организации)	
	Иваненко И.И.	
	(фамилия, инициалы руководителя)	
от	бухгалтера	
	(должность работника)	
	Орловой  А.А.	
	(фамилия, имя, отчество работника)	

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить мне дни отдыха за дачу крови и ее компонентов
«	09	»	июля	20	12	г. и    «	10	»	июля	20	12	г.	

на основании справки 	№ 064701 серия 303341	от «	16	»	июня	20	12	г.	

25.06.2012		Орлова		Орлова А.А.	
(дата)		(подпись работника)		(фамилия, инициалы работника)